NOTICE OF PRIVACY PRACTICES THIS NOTICE DESCRIBES HOW PHARMACEUTICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN HAVE ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. Our pharmacy is to give our patients this notice (in paper or electronically as the patient wishes) of our legal duties and privacy practices concerning their Protected Health Information, and also to tell our patients about their rights under HIPAA. I. Uses and Disclosures of Protected Health Information. There are two categories for the use and disclosure of our patients’ Protected Health Information: (A.) information that we can use and disclose without the patient’s prior consent; and (B.) information that we cannot use or disclose without the patient’s prior authorization. A. Patients’ Prior Consent Not Required. 1) Treatment. In the first category, we are permitted to use and disclose our patients’ Protected Health Information in connection with their medical treatment in situations such as allowing a family member or other relative or a close personal friend or other person involved in the patient’s health care to pick up the patient’s prescriptions and to receive Protected Health Information that is directly related to the patient’s care. In doing so, we are to use our professional judgment and experience with common practice in determining what is in the patient’s best interest. Other examples include sending information about a patient’s prescriptions to the patient’s family doctor or to a specialist who is treating the patient or to a hospital where the patient is receiving care, particularly if the patient has suffered a health emergency. 2) Payment. If a patient is covered by a pharmacy benefit plan, we are entitled to send Protected Health Care Information to the plan or to another business entity involved in our billing system describing the medication or health care equipment we have dispensed so that we can be paid. 3) Health Care Operations. In addition, we can provide Protected Health Information for health care operations such as evaluations of the quality of our patients’ health care in order to improve the success of treatment programs. Other examples include reviews of health care professionals, insurance premium rating, legal and auditing functions, and business planning and management. 4) Other Permitted Uses and Disclosures. There are a number of other specified purposes for which we may disclose a patient’s Protected Health Information without the patient's prior consent (but with certain restrictions). Examples include public health activities; situations where there may be abuse, neglect or domestic violence; in connection with health oversight activities; in the course of judicial or administrative proceedings; in response to law enforcement inquiries; in the event of death; where organ donations are involved; in support of research studies; where there is a serious threat to health and safety; in cases of military or veterans’ activities; where national security is involved; for determinations of medical suitability; for government programs for public benefit; for workers’ compensation proceedings; when our records are being audited; when medical emergencies occur; and when we communicate with our patients orally or in writing about refilling prescriptions, about generic drugs that may be appropriate for a patient’s treatment, or about alternative therapies. B. Patients’ Prior Authorization Required. For purposes other than those mentioned above, we are required to ask for our patients’ written authorizations before using or disclosing any of their Protected Health Information. If we request an authorization, any of our patients may decline to agree, and if a patient gives us an authorization, the patient has the right to revoke the authorization and by doing so, stop any future uses and disclosures of the patient’s health information that the authorization covered. An example of a situation where the patient’s prior authorization would be required would be if we wish to conduct a marketing program that would involve the use of Protected Health Information. II. Patients’ Rights. HIPAA and the Regulations provide our patients with rights concerning their Protected Health Information. With limited exceptions (which are subject to review) each patient has the right to the following: 1) Patient’s Record. Each patient can obtain a copy of his or her Protected Health Information upon written request. The only charge will be based on our cost in responding to the request. The amount of the charge will vary depending on the format the patient requests and whether the patient wants the record or a summary, and whether it is to be delivered by mail or otherwise. The patient will be told of the fee when the patient’s request is received. If at the time of the patient’s request we maintain an electronic health record with respect to Protected Health Information, the patient has a right to obtain a copy of the patient’s Protected Health Information in electronic form and to direct that the copy directed to a clearly identified person or entity. 2) Accounting for Disclosures. Each patient can, upon written request, obtain a list of the disclosures of the patient’s Protected Health Information that have occurred within the 6 years preceding the request, except for disclosures made for the purposes of treatment, payment or health care operations and certain others. There will be no charge for the first request in any 12 month period, but we are entitled to charge a reasonable cost based fee for additional requests made in the same period of time. However, if at the time of the patient’s request we maintain an electronic health record with respect to Protected Health Information, the foregoing exception will not apply and the period covered for the accounting will be the 3 years preceding the request. 3) Amendments. Each patient may ask to change the record of his or her own Protected Health Information upon written request explaining why the change should be made. We will review the request, but may decline to make the change if in our professional judgment we conclude that the record should not be changed. 4) Communications. Upon written request, each patient can ask us to communicate with him or her about their own Protected Health Information in a confidential manner such as by sending mail to an address other than the home address or using a particular telephone number. 5) Special Restrictions. Upon written request, each patient can ask us to adopt special restrictions that further limit our use and disclosure of the patient’s Protected Health Information (except where use and disclosure are required of us by law or in emergency circumstances). We will consider the request; but in accordance with HIPAA we are not required to agree to with the request; provided, however, we will comply with a patient’s request to restrict the disclosure of Protected Health Information to a health plan if the disclosure is for payment or health care operations (excluding treatment), and the disclosure pertains solely to a health care item or service for which we have been paid out of pocket in full. 6) Complaints. If a patient believes that we have violated the patient’s rights as to the patient’s Protected Health Information under HIPAA or if a patient disagrees with a decision we made about access to the patient’s Protected Health Information, the patient has the right to file a written complaint with our Contact Person listed below. Our Contact Person is required to investigate, and if possible, to resolve each such complaint, and to advise the patient accordingly. The patient also has the right to send a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services. Under no circumstances will any patient be retaliated against by this pharmacy for filing a complaint. We are required by law to protect the privacy of our patients’ Protected Health Information, to provide this notice about our privacy practices, and follow the privacy practices that are described in this notice. We reserve the right to make changes in our privacy practices that will apply to all the Protected Health Information we maintain. A new notice will be available on request before any significant change is made. Our Contact Person’s Name: _______________________________________ Tel. No: _______________________________________ Fax No: _______________________________________ Email: _______________________________________

NOTIFICACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN FARMACÉUTICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE USTED TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVÍSELA CON ATENCIÓN. Nuestra farmacia entrega a nuestros pacientes esta información (en papel o de manera electrónica, según lo desee el paciente) sobre nuestros deberes legales y las prácticas de privacidad relacionadas con su Información protegida sobre la salud, y también le comunica a nuestros pacientes sobre sus derechos según la HIPAA. I. Usos y divulgación de la Información protegida sobre la salud. Existen dos categorías para el uso y la divulgación de la Información protegida sobre la salud de nuestros pacientes: (A) información que podemos utilizar y divulgar sin el consentimiento previo del paciente, y(B) información que no podemos utilizar o divulgar sin la autorización previa del paciente. A. Cuándo no se requiere del consentimiento previo del paciente. 1) Tratamiento. En esta primera categoría, se nos permite utilizar y divulgar la Información protegida sobre la salud de nuestros pacientes en relación con su tratamiento médico, en situaciones en las que se permite a un familiar o a un pariente o a un amigo cercano o a otra persona involucrada con la atención en salud del paciente, recoger las prescripciones del paciente y recibir la Información protegida sobre la salud que se relaciona directamente con la atención del paciente. Para hacer esto, vamos a utilizar nuestro criterio profesional y experiencia con la práctica cotidiana para determinar lo que es lo mejor para el interés del paciente. Otros ejemplos incluyen el envío de información sobre las prescripciones al médico familiar del paciente o a un especialista que lo esté tratando o a un hospital en el que esté recibiendo atención, en particular, si el paciente ha sufrido una emergencia de salud. 2) Pago. Si un paciente está cubierto por un plan de beneficios de la farmacia, estamos autorizados a enviar la Información protegida sobre la atención en salud al plan o a otra entidad involucrada con nuestro sistema de facturación, describiendo los medicamentos o el equipo de atención en salud que hemos entregado para que así podamos obtener nuestro pago. 3) Actividades en atención en salud. Además, podemos brindar la Información protegida sobre la salud para actividades en atención en salud, como por ejemplo, para las evaluaciones de la calidad de la atención en salud de nuestros pacientes con el fin de estimular el éxito de los programas de tratamiento. Otros ejemplos incluyen las revisiones de los profesionales de atención en salud, la clasificación de las primas de seguros, las funciones legales y de auditoría y la planeación y gestión del negocio. 4) Otros usos y divulgaciones permitidos. Existen otros propósitos específicos por los cuales podríamos divulgar la Información protegida sobre la salud de un paciente sin su consentimiento previo(teniendo en cuenta ciertas restricciones). Algunos ejemplos incluyen actividades de salud pública, situaciones en las que puede existir abuso, negligencia o violencia doméstica, en actividades relacionadas con la supervisión de la salud, en el curso de procedimientos judiciales o administrativos, en respuesta a investigaciones de la ley, en el evento de muerte, cuando esté involucrada la donación de órganos, en apoyo de estudios de investigación, cuando hay un tratamiento importante para la salud y la seguridad, en casos de actividades militares o de veteranos, cuando se involucra la seguridad nacional, para la determinación de idoneidad médica, para programas del gobierno sobre beneficios públicos, para procedimientos de compensación de trabajadores, cuando se van a auditar nuestros procedimientos, cuando ocurren emergencias médicas y cuando nos comunicamos con nuestros pacientes de manera oral o escrita sobre prescripciones para renovar, sobre medicamentos genéricos que podrían ser apropiados para el tratamiento del paciente o sobre terapias alternativas. B. Cuándo se requiere la autorización previa del paciente. Para propósitos diferentes a los mencionados anteriormente, estamos obligados a solicitar a nuestros pacientes autorizaciones por escrito antes de utilizar o divulgar algo de su Información protegida sobre la salud. Si solicitamos una autorización, cualquiera de nuestros pacientes puede negarse a dárnosla, el paciente tiene el derecho a revocar la autorización, y al hacerlo, a detener cualquier uso o divulgación futura de la información sobre la salud del paciente que cubra la autorización. Un ejemplo de una situación donde podría requerirse una autorización previa de un paciente es la de que deseemos realizar un programa de mercadeo que pudiese involucrar el uso de la Información protegida sobre la salud. II. Derechos de los pacientes. La HIPAA y las regulaciones otorgan a nuestros pacientes los derechos relacionados con su Información protegida sobre la salud. Con limitadas excepciones(que están sujetas a revisión) cada paciente tiene el derecho a lo siguiente: 1) Registros del paciente. Cada paciente puede obtener una copia de su Información protegida sobre la salud, con una solicitud por escrito. El único cobro se basará en nuestro gasto para responder a la solicitud. El monto del cobro variará según el formato que solicite el paciente y si el paciente desea el registro o un resumen y si es para que se lo envíe por correo o de otra forma. Se le dirá al paciente el costo cuando se reciba su solicitud. Si en el momento de la solicitud del paciente tenemos el registro electrónico de salud relacionado con su Información protegida sobre la salud, el paciente tiene el derecho a obtener una copia de esta información en formato electrónico y a ordenar que se envíe la copia a una persona o entidad claramente identificada. 2) Contabilidad para las divulgaciones. Cada paciente puede, por solicitud por escrito, obtener una lista de las divulgaciones de su Información protegida sobre la salud que haya ocurrido dentro de los 6 años precedentes a la solicitud, excepto para divulgaciones hechas sobre propósitos de tratamiento, pago o actividades en atención en salud y otros. No habrá costo para la primera solicitud dentro de un periodo de 12 meses, pero estamos autorizados para cobrar un costo razonable sobre solicitudes adicionales que se realicen en el mismo periodo de tiempo. Sin embargo, si en el momento en que el paciente realice la solicitud nosotros tenemos un registro electrónico de salud relacionado con su Información protegida sobre la salud, la excepción anterior no aplicará y el periodo cubierto para la contabilidad será de los tres años precedentes a la solicitud. 3) Enmiendas. Cada paciente puede pedir cambiar el registro de su propia Información protegida sobre la salud por medio de una solicitud por escrito en la que explique el por qué debería realizarse el cambio. Revisaremos la solicitud, aunque, si en nuestro criterio profesional concluimos que el registro no debería cambiarse, puede que no se realice el cambio. 4) Comunicaciones. De acuerdo con una solicitud por escrito, cada paciente puede pedirnos que nos comuniquemos con él/ella, de manera confidencial sobre su propia Información protegida sobre la salud, a través del envío de un correo a una dirección diferente a la de su residencia o utilizando un número telefónico en particular. 5) Restricciones especiales. De acuerdo con una solicitud por escrito, cada paciente puede pedirnos que adoptemos restricciones especiales que limiten aún más nuestro uso y divulgación de la Información protegida sobre la salud del paciente (excepto cuando nos veamos obligados por la ley o por una circunstancia de emergencia a utilizarla y divulgarla). Tomaremos en consideración la solicitud, pero según la HIPAA no estamos obligados a estar de acuerdo con la solicitud; teniendo en cuenta, sin embargo, que cumpliremos con la solicitud de un paciente para restringir la divulgación de su Información protegida sobre la saluda un plan de salud, si la divulgación es para un pago o actividades en atención en salud (excluidos el tratamiento) y la divulgación sólo sea pertinente a un elemento de atención en salud o servicio por el cual nosotros hemos pagado en su totalidad. 6) Quejas. Si un paciente cree que hemos violado sus derechos con respecto a su Información protegida sobre la salud según la HIPAA o si un paciente no está de acuerdo con una decisión que tomemos sobre el acceso a su Información protegida sobre la salud, el paciente tiene el derecho a registrar una queja por escrito con nuestra persona de contacto que se presenta a continuación. Esta persona de contacto está obligada a investigar, y si es posible, a resolver cada una de estas quejas y a asesorar, en consecuencia, al paciente. El paciente también tiene el derecho a enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.UU. Esta farmacia, bajo ninguna circunstancia, tomará represalias contra los pacientes por haber registrado una queja. Estamos obligados por la ley a proteger la privacidad de la Información protegida sobre la salud de nuestros pacientes, a proporcionar esta notificación sobre nuestras prácticas de privacidad y a seguir las prácticas de privacidad que se describen en esta notificación. Nos reservamos el derecho a realizar cambios en nuestras prácticas de privacidad que aplicarán a toda la Información protegida sobre la salud que tengamos. Habrá una nueva notificación, según solicitud, antes de que se realice algún cambio significativo. Nombre de nuestra persona de contacto: __________________________________________ Número telefónico: __________________________________________ No. de fax: ________________________________________________ Correo electrónico: __________________________________________